Tedaviye başlanılmadan önce akıllı ilaç ve immunoterapi tedavisine başlanıldıysa, bu ilaçlara ilişkin kutuların, reçetelerin ve faturaların saklanması halinde bu bedellerin talep edilmesi mümkün hale gelmektedir.
Evraklar eksiksiz olarak ilgili Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine teslim edildikten sonra yaklaşık olarak, dönem içinde 12 ila 16 gün içerisinde, yaz döneminde ise 12 ila 20 gün içerisinde hastaya ait IBAN’a ödeme gerçekleştirilmektedir.
Yargılama sırasında gündeme gelen konulardan bir tanesidir. Bu durumda iş davaları ve idari davalar yönünden ikili bir ayrıma gidilmesi gerekmektedir. İş davaları yönünden, kısmi dava olarak açılan iş davalarında, mahkemeye sunulacak bir beyan ile HMK m.145-Sonradan Delil Gösterme hükmü gereğince eksik kalan faturaları yargılamaya kazandırabilmekteyiz. İdari davalar yönünden, dava değeri belirtilerek açıldığı için buradaki süreç tartışmalı niteliktedir çünkü hukuk yargılaması bakımından dava değerini artırım olarak kullanılan ıslah kurumu sınırlı bir uygulamaya sahiptir. Bundan dolayı eğer imkan varsa savunmaya cevap dilekçesiyle birlikte yeni fatura sunulmalı ve kullanılabiliyorsa ıslah kurumundan yararlanılmalıdır. Aksi takdirde ayrı bir dava açılarak dosyaların birleştirilmesi talep edilmelidir.
Tedavi süreci hekimle koordineli olarak planlanması gereken bir süreçtir. Eğer tedaviyi yürüten hekime göre tedaviye başlanılması zaruri ise, ilaç satın alınarak dava sürecine başlanılabilir. Ancak ilk etapta tedaviye başlanılması zaruri değil ve kararın çıkması beklenilebilecek konumdaysa, fatura hariç tedavi evraklarının tamamlanmasıyla birlikte ihtiyati tedbir/yürütmenin durdurulması talepli olarak dava açılması gerekmektedir.
Tedavi protokolünün uygulandığı süre boyunca kullanılacak her kür ilaç için ayrı dava açılması gerekmez. Yargılama sırasında talep edilen ihtiyati tedbir/yürütmenin durdurulması kararı gereği mahkeme nihai karara varıncaya kadar ilaçlar için ödenen bedelin “ara ödeme” olarak alınması mümkündür.
SGK tarafından alınan genelgeye göre, hasta nerede tedavi alıyor olursa olsun, yasal ikametinin bağlı olduğu veya yasal ikametinde yer alan Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine verilecek bir dilekçeyle başvuru yapılmalıdır. Davanın açılabilmesi yönünden kuruma başvuru şarttır. Dilekçe eklerine hastaneden alınan evraklar ve bazı SGK’lar yönünden kutuların kuruma ibraz edilmesi gerekmektedir. Akabinde hastanın e-devlet portalı kullanılarak Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi (Müstehaklık) Sorgulaması yapılmalı ve yapılan sorgulamaya göre görevli ve yetkili mahkemeye başvurulmalıdır.
Yürütmenin durdurulması kararı, niteliği gereği hukuka aykırı gerçekleştirilen işlemi en başından en sonuna kadar “kesinti yapılmasına engel olacak” şekilde durdurmaktadır. Ancak ilaç davaları yönünden böyle bir uygulama söz konusu olmamaktadır. Kesintisiz ifadesinin yer almadığı yürütmenin durdurulması kararı gereği SGK tarafından gerçekleştirilen geri ödeme sırasında hastaya ödenen bedelden %60’a yakın bir oranda kesinti yapılmaktadır. Burada izlenebilecek yollardan bir tanesi, yargılama devam ediyorsa, yürütmenin durdurulmasının ikincil şekilde değerlendirildiği toplantıda mahkemeye gönderilecek bir beyanla durumun dosyayı inceleyen heyete izah edilmesi gerekmektedir. Bu yüzden, bu davalar özelinde alanında uzman bir avukatla çalışılması elzemdir. Aksi takdirde telafisi güç ve imkansız zararların doğması muhtemel hale gelecektir. Eğer durum karar kesinleştikten sonra fark edildiyse SGK’ya yeniden başvuru yapılmalı ve gerçekleştirilen kesinti kadar miktar dava değeri olarak yazılmalıdır.
TİTCK tarafından verilen kararlara karşı dava yoluna gidilmesi mümkündür. Daha detaylı için TİTCK Davaları başlıklı yazımızı inceleyebilirsiniz.
Bu durum mahkemenin benimsediği tutuma göre değişmektedir. Ancak böyle bir durum yaşanıldıysa “‘tedavisi için hayati önemi haiz nitelikteki ….etken maddeli ….isimli ilacının tedavi boyunca karşılanması ve daha öncesinde ödenen …….TL bedelin iadesine’ ilişkin …/…/…tarih ve ……sayılı kurum işleminin iptali” şeklinde dava açılması önerilir.
Yargılamanın devamı sırasında hasta hayatını kaybederse, yasal mirasçıları davacı sıfatıyla davaya müdahil olur ve yargılama kaldığı yerden devam eder. Bilirkişi raporları Yargıtay’ın kriterlerine uygun olarak alındığı sürece, mahkemenin tutumuna bağlı olarak değişmekle birlikte, bedel iadesine ilişkin karar verilebilmektedir.
Bu durum mahkemenin tutumuna göre değişmekle beraber bazı durumlarda hasta vefat etmiş olsa bile daha sonrasında gerçekleştirilecek başvurular sonucunda bedel iadesini almak mümkün olabilmektedir.
TİTCK’ya gerçekleştirilen Endikasyon/Yurtdışı İlaç Kullanım Başvuru Sonuç evrakında, başvurusu yapılan ilacın “TEB aracılığıyla temin edilebileceği”ne ilişkin ibare yer almaktadır. Bazı durumlarda hekim tarafından da detaylı bilgi verilebilmektedir. Ayrıca, Türk Eczacıları Birliği’nin güncel internet sitesinde yer alan “Yurtdışı İlaç Listesinden” de konuya ilişkin araştırma yapılabilir.
Kararın alınmasıyla birlikte, husumet yöneltilen Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine mahkeme kararı bildirilir. Akabinde, ilgili memur tarafından verilen “TAAHHüTNAME” ile birlikte, taahhütnamede yer alan evraklar eksiksiz olarak toplanır, hastaya ait bir banka hesap bilgisi ve IBAN bırakılarak ilk ara ödeme başvurusu gerçekleştirilir. Bazı ilaçlar özelinde mahkeme kararının MEDULA Sistem adı verilen sisteme kaydının yapılması yeterli olmaktadır. Karar sonrası istenen evraklar ilgili SGK’larca değişebildiğinden bu konuyla ilgili yerinde bilgi alınması tavsiye edilir.
Ara ödemelerin talep edilmesi bakımından ilaca ait kutuların, MEDULA sistemden alınan karekod çıkışı ile birlikte eklenmesi gerekmektedir. İlaç kutusunun hastanede uygulanmasından dolayı imha edilmesi durumunda hastaneden ilacın uygulandığına ilişkin imza kaşeli yazının alınması yeterlidir. Ancak unutulmamalıdır ki; ilaç kutusunun her türlü temini sağlanarak SGK’ya teslim edilmelidir
Niteliği gereği, dava konusu edilen alacak miktarı, gerekçeli kararın yazımından sonra talep edilmelidir çünkü iş mahkemelerinde açılan davada davanın açılış tarihinden itibaren, idare mahkemelerinde açılan davalarda, mahkemenin tutumuna göre değişmekle beraber, kuruma başvuru tarihinden itibaren bir yasal faiz işletilmesi söz konusu olmaktadır. Husumetli olan SGK’nın tutumuna göre değişmekle beraber uygulamada bazı SGK’ların davaya konu edilen bedeli de ödediği, bu durumun gerçekleşmesi halinde ek olarak yasal faize ilişkin ödeme gerçekleştirilmektedir. Hak kayıplarının önüne geçilmesi bakımından gerekçeli kararın yazılmasından sonra dava konusu edilen bedelin yasal faizleriyle birlikte ödenmesi tavsiye edilir.